A01调查地点 市 县（市、区） 单位（具体地址）
A04问卷编号 □-□□□（001—999）
一 一般情况
B01 性别： ①男 ②女
B02 出生年月： 年 月
B03 婚姻状况 ①未婚 ②在婚 ③同居
B04文化程度 ④高中或中专 ⑤大专及以上
B05 职业 ①学生 ②教师 ⑥医务人员 ⑦工人 12干部职员 15其它（请注明）
B06户籍所在地 市 区（县）；如为外籍，请注明 。
B07民族 族
二 知识行为情况
C01感染了艾滋病病毒的人能从外表能看出来吗？ ①能 ②不能 ③不知道
C02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？ ①会 ②不会 ③不知道
C03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？①会 ②不会 ③不知道
C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？ ①会 ②不会 ③不知道
C05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？ ①是 ②否 ③不知道
C06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？①是 ②否 ③不知道
C07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？ ①是 ②否 ③不知道
C08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？ ①是 ②否 ③不知道
CA1无偿献血是否会传播艾滋病？ ①是 ②否 ③不知道
CA2每隔6个月献血一次是否对身体有害？ ①是 ②否 ③不知道
CA3目前艾滋病是否能够治愈？ ①是 ②否 ③不知道
CA4目前是否有药物能够治疗艾滋病，控制病情？ ①是 ②否 ③不知道
CA5本地有没有免费艾滋病自愿咨询检测服务？ ①有 ②没有 ③不知道（选2/3都跳到CA7）
CA6在本地哪些地方可以得到免费的自愿咨询检测服务？ ①医院 ②疾控中心 ③妇幼保健院 ④其它
CA7吸毒者服用美沙酮是否可以阻止吸毒？ ①是 ②否 ③不知道
CA8吸毒者服用美沙酮是否可以预防艾滋病的传播？ ①是 ②否 ③不知道
D01在过去1个月内，你是否获得过有关预防艾滋病的知识或信息
①是 ②否（跳到D03）
D02你获得艾滋病知识信息的主要来源是什么？（可多选）
①电视 ②广播 ③报刊书籍 ④文艺演出 ⑤朋友 ⑥医生 ⑦咨询服务 ⑧免费宣传材料 ⑨宣传栏广告栏 ⑩课堂讲授 11网络 12其它（请注明）
D03你希望通过哪种途径获得艾滋病知识信息？（可多选）
①电视 ②广播 ③报刊书籍 ④文艺演出 ⑤朋友 ⑥医生 ⑦咨询服务 ⑧免费宣传材料⑨宣传栏广告栏 ⑩课堂讲授 11网络 12其它（请注明）
总务科 冯正平 供稿